Diagnostik

Erkrankungen, die sich durch eine Volumenzunahme an Extremitäten manifestieren, lassen sich oftmals allein durch Anamnese, Inspektion und Palpation diagnostizieren. In bestimmten Fällen kann eine apparative Diagnostik angezeigt sein.

HINWEIS: Da häufig zwei (oder mehr) mit Schwellungen assoziierte Krankheiten gleichzeitig existieren, ist immer eine entsprechende Abklärung angezeigt.
Beispiel 1: Beidseitig symmetrische schmerzlose Ödeme an den Beinen aufgrund einer Herzinsuffizienz PLUS einseitige schmerzhafte Schwellung aufgrund TVT.
Beispiel 2: Beidseitig symmetrische schmerzhafte Gewebsvermehrung an den Beinen aufgrund eines Lipödems PLUS einseitige schmerzlose Schwellung aufgrund eines sekundären Lymphödems nach Therapie eines gynäkologischen Malignoms.

Einseitige Arm-Schwellung

• nach Mamma-Ca-Therapie (Etwa 1 Prozent der Mamma-Ca-Patienten sind männlich!), langsames Auftreten, Zunahme im Tagesverlauf, meist nicht schmerzhaft, ggf. Spannungsgefühl, nach längerer Anamnese ist das Stemmer‘sche Zeichen* positiv. Lesen Sie hier mehr...
• unbekannte Ätiologie, langsames Auftreten, Zunahme im Tagesverlauf, meist nicht schmerzhaft, ggf. Spannungsgefühl, siehe Lymphödem. Lesen Sie hier mehr...
• selten: unbekannte Ätiologie, rasches Auftreten, Schmerzen, Spannungsgefühl, Erwärmung, sichtbare Venenzeichnung, evtl. livide Verfärbung, siehe Venenthrombose (medizinischer Notfall!). Lesen Sie hier mehr...

Das Stemmer'sche Zeichen ist

• negativ, wenn man am dorsalen Grundglied des Zeige- oder Mittelfingers mit Daumen und Zeigefinger eine Hautfalte abheben kann,
• positiv, wenn sich die Haut nicht oder nur minimal abheben lässt.

Beidseitige Arm-Schwellung

• fast ausschließlich bei Frauen, zusätzlich beidseitig symmetrisch vermehrtes Unterhautfettgewebe an den Beinen (obligat), Druck- und Berührungsschmerz (obligat), langsames Auftreten, meist bei hormonellen Veränderungen (Menarche, Schwangerschaft, Kontrazeption etc.), Hände nicht betroffen (obligat), Hämatomneigung (häufig, aber nicht obligat). Lesen Sie hier mehr...
• selten: nach beidseitiger Mamma-Ca-Therapie, langsames Auftreten, meist nicht schmerzhaft, ggf. Spannungsgefühl, nach längerer Anamnese ist das Stemmer‘sche Zeichen* positiv. Lesen Sie hier mehr...
• selten: unbekannte Ätiologie, langsames Auftreten, meist nicht schmerzhaft, ggf. Spannungsgefühl. Lesen Sie hier mehr...
• sehr selten: unbekannte Ätiologie, rasches Auftreten, Schmerzen, Spannungsgefühl, evtl. bläuliche Verfärbung. Siehe: Venenthrombose (medizinischer Notfall!). Lesen Sie hier mehr...
• oft auch Beine und Gesicht, Zunahme abends, Gewichtszunahme, Atemnot. Siehe: Symptom einer Herzinsuffizienz (systemisch)
• weiche, dellbare Ödeme, häufig morgendliche Gesichtsschwellung, Eiweißverlust im Urin. Siehe: Symptom einer Nierenerkrankung (systemisch)
• generalisierte Ödeme, Aszites möglich, Muskelabbau, Zeichen der Lebererkrankung. Siehe: Symptom einer Lebererkrankung (systemisch)
• Einnahme bestimmter Medikamente (Calciumantagonisten, NSAR, Kortikosteroide, Hormone etc.). Siehe: Medikamenten-induziertes Ödem Lesen Sie hier mehr...

Das Stemmer'sche Zeichen ist

• negativ, wenn man am dorsalen Grundglied des Zeige- oder Mittelfingers mit Daumen und Zeigefinger eine Hautfalte abheben kann,
• positiv, wenn sich die Haut nicht oder nur minimal abheben lässt.

Einseitige Bein-Schwellung

• nach Malignom-Therapie, langsames Auftreten, meist nicht schmerzhaft, ggf. Spannungsgefühl. Lesen Sie hier mehr...
• nach OP, insbesondere nach Schnittführung quer zu Lymphbahnen, langsames Auftreten, meist nicht schmerzhaft, ggf. Spannungsgefühl, nach längerer Anamnese ist das Stemmer‘sche Zeichen* positiv. Lesen Sie hier mehr...
• nach Trauma, langsames Auftreten, meist nicht schmerzhaft, ggf. Spannungsgefühl, nach längerer Anamnese ist das Stemmer‘sche Zeichen* positiv. Lesen Sie hier mehr...
• unbekannte Ätiologie, langsames Auftreten, meist nicht schmerzhaft, ggf. Spannungsgefühl, nach längerer Anamnese ist das Stemmer‘ sche Zeichen* positiv. Lesen Sie hier mehr...
• unbekannte Ätiologie, rasches Auftreten, Schmerzen, Spannungsgefühl, Übererwärmung, zunehmende Beschwerden beim Gehen, evtl. bläuliche Verfärbung. Siehe: Venenthrombose (medizinischer Notfall!) Lesen Sie hier mehr...

Beidseitige asymmetrische Bein-Schwellung

• nach Malignom-Therapie, langsames Auftreten, meist nicht schmerzhaft, ggf. Spannungsgefühl, nach längerer Anamnese ist das Stemmer‘sche Zeichen* positiv. Lesen Sie hier mehr...
• unbekannte Ätiologie, langsames Auftreten, meist nicht schmerzhaft, ggf. Spannungsgefühl, nach längerer Anamnese ist das Stemmer‘sche Zeichen* positiv. Lesen Sie hier mehr...
• unbekannte Ätiologie, rasches Auftreten, Zunahme im Tagesverlauf, Schmerzen, Varizen, Hautveränderungen einseitig betont. Siehe: Venenthrombose (medizinischer Notfall!) Lesen Sie hier mehr...
• abends stärker, Schweregefühl, Hautveränderungen (Hyperpigmentierung, Stauungsdermatitis), zunehmende Beschwerden beim Gehen. Siehe: Chronisch-venöse Insuffizienz (CVI). Lesen Sie hier mehr...

Das Stemmer'sche Zeichen ist

• negativ, wenn man am dorsalen Grundglied der 2. Zehe mit Daumen und Zeigefinger eine Hautfalte abheben kann,
• positiv, wenn sich die Haut nicht oder nur minimal abheben lässt.

Beidseitige symmetrische Bein-Schwellung

• fast ausschließlich bei Frauen, Druck- und Berührungsschmerz (obligat), Schweregefühl besonders in der 2. Tageshälfte und bei höheren Temperaturen, Füße nicht betroffen (obligat), häufig auch an den Armen, langsames Auftreten, meist bei hormonellen Veränderungen (Menarche, Schwangerschaft, Kontrazeption etc.), Hämatomneigung (häufig, aber nicht obligat), im fortgeschrittenen Zustand große Kalibersprünge und Wammenbildung. Siehe: Lipödem anzeigen Klaus: auf Lipödem verlinken
• weiche, dellbare Ödeme an Knöchel / Unterschenkel, abends stärker, Gewichtszunahme, Luftnot, Nykturie. Siehe: Symptom einer Herzinsuffizienz (systemisch)
• weiche Ödeme, oft zusätzlich Lid- / Gesichts-Ödeme, Eiweißverlust im Urin. Siehe: Symptom einer Nierenerkrankung (systemisch)
• generalisierte Ödeme, Aszites möglich, Muskelabbau, Zeichen der Lebererkrankung. Siehe: Symptom einer Lebererkrankung (systemisch
• Siehe: Symptom einer Eiweiß-verlierende Erkrankung
• Siehe: Symptom einer Fehl- / Mangelernährung
• Einnahme bestimmter Medikamente. Lesen Sie hier mehr...

Algorithmus Beinschwellungen unklarer Ätiologie (pdf) 


Differenzialdiagnostische Parameter der häufigsten Beinödeme (pdf)

Cave: Ein echter Notfall liegt vor, wenn die Schwellung auf eine tiefe Beinvenenthrombose zurückgeht. Diese Möglichkeit muss bei jeder neu auftretenden, einseitigen Beinschwellung bedacht und sofort abgeklärt werden. Schnelle Gewissheit bringt eine Ultraschalluntersuchung der Beingefäße. Bei einer akuten Schwellung beider Beine müsse auch an eine höherliegende Thrombose im Bauchraum („Vena-cava-Thrombose“) gedacht werden. (Dr. Hans-Walter Fiedler, Gefäßmedizinisches Versorgungszentrum Kreis Soest)


Workflow der lymphologischen Basisdiagnostik (pdf)

Cave: Wenn ein Lymphödem erst kurze Zeit besteht, ist eventuell zuerst eine Tumordiagnostik durchzuführen, um ein malignes Lymphödem auszuschließen. Auch im höheren Alter muss immer zuerst ein sekundäres Lymphödem durch einen Tumor ausgeschlossen werden, da bereits ab dem 35. Lebensjahr ein neu entstandenes Lymphödem mit höherer Wahrscheinlichkeit sekundär und nicht primär ist. („Ödeme und Lymphdrainage“, Dr. Ulrich Herpertz, 6. Auflage, 2020)

Adipositas-assoziiertes Lymphödem

Dieses in Deutschland inzwischen sehr häufige sekundäre Lymphödem wird durch chronische Adipositas verursacht oder wesentlich verstärkt.

• langjähriges, ausgeprägtes Übergewicht
• tritt meist im höheren Lebensalter an den Oberschenkeln auf
• an den Beinen meist bilateral, asymmetrisch möglich
• langsamer Beginn häufig an Füßen und Knöcheln, progredient
• teigige bis derbe Schwellung
• anfangs Tagesvariabilität, später persistierend
• kaum Rückbildung über Nacht
• häufig kombiniert mit Hautfalten, Intertrigo, Erysipel-Rezidiven und eingeschränkter Mobilität
• abzugrenzen vom schmerzhaften Lipödem ohne Fußbeteiligung

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Hinweis zu einseitig auftretenden Gewebsvermehrungen

In seltenen Fällen kann es sich um eine Hemihypertrophie (Halbseitenhochwuchs) handeln, eine angeborene, nichterbliche Erkrankung. Sie zeigt bei normaler Hautfarbe eine meist einseitige proportionierte Gewebsvermehrung mit Knochenhypertrophie, sodass die Extremitäten in Volumen und Länge unterschiedlich sind. (Differentialdiagnose zum Lymphödem)

Partieller Hochwuchs, wie Hemihypertrophie, Klippel-Trénaunay-Weber-Syndrom und Proteus-Syndrom, sowie die symmetrischen und asymmetrischen Gewebsvermehrungen ohne Hochwuchs können leicht mit einem Ödem, besonders dem primären Lymphödem, verwechselt werden, was für den Betroffenen schwerwiegende Folgen haben kann. Die Therapie dieser Erkrankungen richtet sich nach der Ursache, manchmal ist eine Operation möglich. (nach „Ödeme und Lymphdrainage“, Dr. Ulrich Herpertz, 6. Auflage, 2020) 

Diagnostische Verfahren venöser Erkrankungen Duplexsonographie (Goldstandard)

Prinzip

• Kombination aus B-Bild (Anatomie) und Doppler (Flussrichtung / -geschwindigkeit)

Beurteilbar

• Venenkompressibilität
• Thromben
• Klappenfunktion und Reflux
• Flussdynamik

Vorteile

• nicht invasiv
• keine Strahlenbelastung
• hohe Sensitivität und Spezifität

Weitere diagnostische Verfahren

• Kompressionssonographie zur TVT-Diagnostik, vereinfachte Form der Duplexsonographie
• Phlebographie für komplexe Fragestellungen, invasiv, heute selten
• CT- / MR-Phlebographie für zentrale Thrombosen bei unklaren Befunden
• D-Dimer als Ausschlussdiagnostik, nur bei niedriger klinischer Wahrscheinlichkeit
• klinische Scores (z.B. Wells) zur Risikostratifizierung, ergänzend, nicht allein ausreichend

Varikosis / Chronisch-venöse Insuffizienz (CVI)

Symptome (Frühstadium)

• Schwere-, Spannungs- oder Müdigkeitsgefühl in den Beinen
• sichtbare, geschlängelte Venen
• Knöchel- und Unterschenkelödeme
• Juckreiz, Hautverfärbungen (Stauungsdermatitis)
• in fortgeschrittenen Stadien: Ulcus cruris venosum

Häufige Symptome (frühe Stadien)

• schlängelnde, vorgewölbte Venen (v. a. Unterschenkel, Kniekehle), bläulich bis violett
• Zunahme im Stehen, Rückgang im Liegen
• Besenreiser als milde Form
• „müde“, schwere Beine, Zunahme im Tagesverlauf
• Besserung durch Hochlagerung oder Bewegung
• Knöchel- und Unterschenkelödeme meist abends
• anfangs dellbar
• beidseits häufig, oft asymmetrisch
• dumpfer Schmerz, Ziehen
• Brennen, Kribbeln
• Druckempfindlichkeit entlang der Venen
• belastungs- und wärmeabhängig

Fortgeschrittene Symptome (chronisch-venöse Insuffizienz)

• Hyperpigmentierung (braun-violett)
• Stauungsekzem (Juckreiz, Rötung, Schuppung)
• Hautverhärtung (Lipodermatosklerose)
• Atrophie blanche (weiße Narbenareale)
• Wadenkrämpfe
• Unruhegefühl in den Beinen
• Schlafstörungen durch Ziehen / Spannung

Komplikationen

• Oberflächliche Thrombophlebitis
• Blutung aus Varizen (nach Bagatelltrauma)
• Ulcus cruris venosum
• erhöhtes Risiko für tiefe Venenthrombose

Typische Verstärker

• langes Stehen oder Sitzen
• Wärme
• Schwangerschaft
• Adipositas/li>
• Bewegungsmangel/li>

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Tiefe Venenthrombose (TVT)

Typische Symptome (meist am Bein)

• plötzliche Umfangszunahme von Wade / Unterschenkel (manchmal gesamtes Bein)
• Spannungsgefühl
• Haut wirkt „glänzend“
• Druckschmerz (v. a. Wade)
• ziehender oder stechender Schmerz
• Verstärkung beim Gehen oder Anspannen der Wadenmuskulatur
• betroffene Seite fühlt sich wärmer an als die Gegenseite
• Farbveränderung der Haut: rötlich, bläulich oder livide, selten: sehr blasse Haut bei ausgeprägtem Verschluss
• oberflächliche Venen treten deutlicher hervor (Umgehungskreislauf)

Weniger typische / unspezifische Symptome

• leichtes Ziehen oder Muskelkater-ähnliches Gefühl
• Spannungsgefühl ohne klare Schmerzen
• geringe Schwellung (v. a. bei Beckenvenenthrombosen)

Bis zu 30 – 40 % der TVT verlaufen oligosymptomatisch oder zunächst unauffällig.

Symptome bei Armvenenthrombose

• einseitige Armschwellung
• Schmerz / Spannung
• blau-rote Verfärbung
• prominente Venen an Schulter / Brust

Warnzeichen für Lungenembolie (medizinischer Notfall!)

• plötzliche Atemnot
• Brustschmerz (atemabhängig)
• Husten, evtl. blutiger Auswurf
• Schwindel, Ohnmacht
• Herzrasen

Wichtige Risikofaktoren

• längere Immobilisation (Bett, Gips, Flugreise)
• Operationen, Verletzungen
• Schwangerschaft / Wochenbett
• Krebs
• Hormontherapie (z. B. „Pille“)
• frühere Thrombose
• Gerinnungsstörungen

Eine TVT lässt sich nur sicher mit Kompressionssonografie, ggf. D-Dimer und ärztlicher Untersuchung bestätigen oder ausschließen.

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Oberflächliche Venenthrombose (Thrombophlebitis)

Typische Anzeichen und Symptome

• Druck- und Berührungsschmerz entlang einer Vene
• oft ziehend oder brennend
• Schmerz nimmt bei Bewegung oder Druck zu
• lineare oder flächige Rötung entlang des Venenverlaufs, scharf begrenzt
• Haut wirkt gespannt
• betroffene Stelle deutlich wärmer als die Umgebung
• charakteristisch: derbe, knotige, schmerzhafte Vene, nicht komprimierbar, entspricht der entzündeten, thrombosierten Vene
• meist begrenzt auf den Venenabschnitt
• keine ausgeprägte Beinschwellung (sonst TVT ausschließen)

Allgemeinsymptome (selten)

• leichtes Fieber
• Müdigkeit, Krankheitsgefühl

Ausgeprägte Allgemeinsymptome sprechen gegen eine reine Thrombophlebitis.

Typische Lokalisationen

• Unterschenkel (v.a. bei Varikosis)
• Oberschenkel (V. saphena magna / parva)
• Armvenen (nach Infusionen, Kanülen)

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Postthrombotisches Syndrom (PTS)

Leitsymptome des postthrombotischen Syndroms

• chronische Beinschwellung, meist einseitig (entsprechend der früheren TVT)
• Zunahme im Tagesverlauf
• Besserung durch Hochlagerung
• anfangs weich und dellbar, später zunehmend persistierend
• „müdes“, schweres Bein
• belastungsabhängig (Stehen / Sitzen)
• Besserung durch Bewegung und Kompression
• dumpfe, ziehende, manchmal brennende Schmerzen
• Zunahme bei längerem Stehen
• häufig kombiniert mit nächtlichen Wadenkrämpfen

Hautveränderungen (chronisches Stadium)

• braun-violette Hyperpigmentierung
• Stauungsekzem (Rötung, Juckreiz, Schuppung)
• Lipodermatosklerose (derbe, schmerzhafte Haut)
• Atrophie blanche (weiße, narbenartige Areale)

Ulcus cruris venosum (schwere Form)

• chronische, schlecht heilende Wunden
• meist im Knöchelbereich
• Zeichen eines schweren PTS

Zeitlicher Verlauf

• Symptome beginnen oft 3–12 Monate nach TVT
• können sich über Jahre progressiv verschlechtern
• Risiko steigt bei:
  • proximaler TVT (Becken / Oberschenkel)
  • wiederholten Thrombosen
  • unzureichender Kompression

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Ulcus cruris venosum

Typische Anzeichen und Symptome

• offene, schlecht heilende Wunde seit > 6 Wochen
• meist flach, unregelmäßig begrenzt
• häufig nässend
• Schmerz variabel (oft mäßig)

Typische Lokalisation

• klassisch: medialer Knöchelbereich (Innenknöchel)
• seltener: lateraler Knöchel oder Unterschenkel

Die Lage ist ein wichtiges diagnostisches Merkmal.

Umgebende Hautveränderungen (Stauungszeichen)

• braun-violette Hyperpigmentierung (Hämosiderin)
• Stauungsekzem: Rötung, Juckreiz, Schuppung
• Lipodermatosklerose: derbe, schmerzhafte Haut
• Atrophie blanche: weiße, narbenartige Areale

Beinschwellung

• meist knöchelbetont
• Zunahme im Tagesverlauf
• Besserung bei Hochlagerung
• anfangs dellbar

Begleitende venöse Symptome

• Krampfadern
• Schwere- und Spannungsgefühl
• nächtliche Wadenkrämpfe
• Müdigkeit des Beines

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